טופס - הסכמה לקבלת עירוי דם או מוצריו

שם הרופא/ה:

מס' רשיון:

חתימה:

בחר טופס הסכמות לניתוח

בחר הסכמה לניתוח

טופס הסכמה לניתוח

שם הרופא/ה:

מס' רשיון:

שם החולה:

ת״ז החולה:

חתימה:

המטופל סובל מ:

סוג הניתוח:

התוצאה המצופה:

הסיבוכים השכיחים:

אופי הניתוח:

האם יש הגבלה בפעולות בזמן הניתוח:

הרופא האחראי לניתוח:

טופס הסכמה לפיום קנה

שם הרופא/ה:

מס' רשיון:

שם החולה:

ת״ז החולה:

חתימה:

המטופל צריך פיום קנה בשל:

הסכמה לביופסית מוח

שם הרופא/ה:

מס' רשיון:

שם החולה:

ת״ז החולה:

חתימה:

הבעיה גורמת למטופל:

צד הניתוח:

הרופא האחראי לניתוח:

הסכמה לקראניוטומיה להסרת נגע מוחי

שם הרופא/ה:

מס' רשיון:

שם החולה:

ת״ז החולה:

חתימה:

סוג הגידול:

למה גורם הגידול:

סוג הקרניוטומיה:

הסיבוכים השכיחים:

אופי הניתוח:

האם יש הגבלה בפעולות בזמן הניתוח:

הרופא האחראי לניתוח:

בנק רקמות

המטופל מסכים:

שעובדי המאגר ו/או החוקרים יכינו מהדגימה שורות תאים תמידיות, כלומר ירבו חלק מהתאים של הרקמה ו/או הדם, על מנת להמשיך להשתמש בדגימות למחקרים ככל שיצטרכו.

שעובדי המאגר ו/או החוקרים יגדלו תאים מהרקמה בחיות ניסוי, לצורך פיתוח טיפולים ספציפיים למחלות.

מאשר שימוש בדגימות ביולוגיות שניטלו בעבר במהלך אבחון/טיפול בי, ונמצאות בארכיון המכון לפתולוגיה בבית החולים.

הסכמה לניקוז המטומה תת דורלית כרונית

שם הרופא/ה:

מס' רשיון:

שם החולה:

ת״ז החולה:

חתימה:

צד הניתוח:

הסכמה לכריתת דיסק בעמוד שידרה מותני

שם הרופא/ה:

מס' רשיון:

שם החולה:

ת״ז החולה:

חתימה:

הסכמה לניתוח בגישה טרנס-ספנואידלית

שם הרופא/ה:

מס' רשיון:

שם החולה:

ת״ז החולה:

חתימה:

הסכמה לניתוח דלף מחדרי המוח

שם הרופא/ה:

מס' רשיון:

שם החולה:

ת״ז החולה:

חתימה:

הסכמה לרביזיה של דלף מוחי

שם הרופא/ה:

מס' רשיון:

שם החולה:

ת״ז החולה:

חתימה: