View source for כל מה שרציתם לדעת על הנשמה מלאכותית ופחדתם לשאול

[[File:מבוא להנשמה מלאכותית - גרסה אלקטרונית.pdf .pdf|thumb]]

== <span dir="rtl"> מבוא </span>==
  <p dir="rtl">
בעוד שבמצב האופטימלי יאושפזו מטופלים מונשמים במסגרת יחידה ייעודית לטיפול נמרץ, נפוץ ביותר למצוא מטופלים מונשמים במחלקות אחרות ובפרט במסגרת ״טיפול מוגבר״ במחלקה פנימית וכירורגית. נושא הטיפול בחולה המונשם לרוב לא נלמד באופן ממצה במסגרת לימודי הרפואה הפורמליים, וכך מוצאים עצמם רופאים צעירים מתמודדים עם מצב מורכב זה ללא ידע והכשרה מספקים. מטרתה של חוברת זו הינה לתת בסיס ידע לרופאים (מכלל הדיסציפלינות) המתמודדים עם חולים מונשמים, כך שירגישו בטוחים בניהול חולים אלו ובתפעול מכונת ההנשמה לצורך התאמה למצבו הקליני של המטופל.
</p>
<p dir="rtl">


הטיפול בחולה המונשם מחוץ למסגרת יחידה לטיפול נמרץ שונה מהטיפול בתוך יחידה כזו, בין היתר בשל אילוצים הנובעים מכמות כוח אדם וזמינות האמצעים. חוברת זו נכתבה תוך ניסיון לתת מענה לעבודה בסביבה ייחודית זו.
</p>
<p dir="rtl">

נושא ההנשמה המלאכותית, ובפרט לרופאים הנתקלים בו בפעם הראשונה, הינו מורכב להבנה. על כן, סביר כי לא יהיה די בקריאה אחת של חוברת זו (או כל מקור ידע אחר) לצורך הבנת הנושא לעומקו. הניסיון מלמד כי בכל קריאה נוספת רמת ההבנה והידע יגדלו. מטבע הדברים הרצון להביא לחוברת קצרה ותמציתית (יחסית) בא על חשבון התעמקות בפרטים.
</p>
<p dir="rtl">
למתעניינים מומלץ לקרוא מקורות נוספים, כמה מהם מפורטים בסוף חוברת זו.
</p>
<p dir="rtl">
לאורך החוברת שזורים פרטי מידע שהינם בגדר ״העשרה״ ואינם הכרחיים לעבודה היומיומית. פרטים אלו אוזכרו כהערות שוליים בטקסט. כמו כן, בסופו של כל פרק מופיע סיכום קצר אשר יכול לשמש לחזרה על הכתוב בפרק וכן כ״רפרנס״ לשימוש מהיר
במקרה של שאלה קלינית קונקרטית.</p>
<p dir="rtl">
ולבסוף, הסתייגות: חוברת זו הינה אינפורמטיבית ונועדה לשמש כלי ללימוד, ייעוץ והכוונה, אך אינה יכולה להוות תחליף לניסיון ושיקול דעת קליני ולידע המקצועי הנדרש בכל מקרה לגופו. כל החלטה רפואית, ובפרט בטיפול בחולה מונשם, צריכה להתבצע בשום שכל ותוך התייעצות עם המומחים הרלוונטיים ובכלל זאת הרופא הבכיר האחראי, ותוך התאמה לנהלים המוסדיים והמחלקתיים הרלוונטיים. רפואה הינה מדע מתעדכן ודינמי, ועל כן ייתכן וחלק מן הכתוב בחוברת זו יאבד מעדכניותו בעתיד. התעדכנות בספרות ובהנחיות הרלוונטיות הינה באחריות הקורא בלבד. אין המחבר או מי מהנזכרים מעלה אחראים על השימוש בחומר הכתוב, והאחריות
הינה על כתפי הרופא המטפל בלבד. </p>
<p dir="rtl">תיקונים והערות ניתן לשלוח ל: yangel.md@gmail.com</p>

==<span dir="rtl"> הנשמה פולשנית: למה, מתי ולמי? </span>==

<p dir="rtl">להנשמה פולשנית מספר יתרונות משמעותיים, שהופכים אותה לכלי הכרחי בטיפול בחולים. האינדיקציות העיקריות להנשמה של מטופל כוללות:</p>

<ul dir="rtl">
<li>שליטה והגנה על נתיב האוויר בחולים עם פגיעה נוירולוגית או אנטומית, בין אם אינטרינזית או בחולים הזקוקים להרדמה מסיבה אחרת.</li>
<li> טיוב והבטחת חמצון ואוורור במטופלים עם אי ספיקה נשימתית היפוקסמית, היפרקרבית או משולבת, או להבטחת פיצוי רספירטורי הולם לחמצת מטאבולית.</li> 
<li>בחולה שאינו יציב המודינמית, שליטה במצב הסירקולטורי על ידי הפחתת preload ו-afterload. כמו כן, הגדלת כמות החמצן הזמינה לאיברים החיוניים על ידי הפחתת עבודת הנשימה וצריכת החמצן של שרירי הנשימה. </li></ul>

</p>

=== מי זקוק להנשמה פולשנית? ===
<p dir="rtl">
בפועל, עיקר המטופלים המונשמים בהם ניתקל במחלקות הפנימיות יונשמו על רקע חוסר הכרה (סביב החייאה, CVA או פגיעה נוירולוגית אחרת), אי ספיקה נשימתית (COPD, בצקת
ריאות, אסתמה, PE), או כחלק מטיפול בחולה במצב קריטי-שוק. אינדיקציות נוספות כוללות סכנה לנתיב האוויר מסיבות שונות (מחלות שריר-עצב כגון ALS או ג׳יליאן-ברה, שיתוק מיתרי קול דו״צ, בצקת לרינגיאלית), וכן חולים לאחר ניתוח שלא הצליחו להיגמל מהנשמה.
</p>

=== מתי להנשים? ===
<p dir="rtl">
לא קיימות קונטרא-אינדיקציות מוחלטות להנשמה פולשנית. הכלל המוביל בהתלבטות אם להנשים מטופל הינו אם יש ספק – אין ספק, או במילים אחרות מוטב להנשים מוקדם מדי ולגמול בהמשך מאשר להתעכב עם הנשמה ולייצר נזק בלתי הפיך. לרוב, הנשמה מוקדמת לא תעכב גמילה מהנשמה בהמשך. יחד עם זאת, כמו לכל פעולה רפואית גם לאינטובציה סיכונים וסיבוכים, כך שיש להפעיל שיקול קליני בכל מקרה לגופו. בנוסף, יש לזכור שלפי כללי האתיקה הנהוגים בישראל אין מנתקים מטופלים ממכונת הנשמה שלא כחלק מתהליך גמילה, כלומר קיים סיכוי להפיכתו של המטופל למונשם כרוני במידה ולא יצליח להיגמל. הדבר נכון במיוחד לגבי מטופלים קשישים, שבריריים או סופניים. יש לזכור זאת, ובמידת האפשר לדון עם המטופל ומשפחתו על העדפותיו טרם ההנשמה, לרבות
האופציה להימנע מהנשמה ולהתמקד בטיפול תומך ומקל סבל. רצוי להחליט על ביצוע הנשמה (=אינטובציה) לפני התפתחות אי ספיקה נשימתית קיצונית, בשלב שמאפשר הכנה מספקת ורגועה
לביצוע הפעולה תוך הבטחת תנאים אופטימליים להצלחתה. בחוברת זו לא נעסוק בתהליך ביצוע האינטובציה בפועל, שהוא ברובו תהליך מנואלי הדורש הכשרה וליווי Hands-On.</p>

{{NoteBox|secondary}}<strong p dir="rtl">עקרונות הפרק</strong>
<ul dir="rtl">
<li>להנשמה פולשנית מספר אינדיקציות, בעיקר לשליטה על נתיב אוויר, חמצון או אוורור או כתמיכה כללית בחולה בקריסה המודינמית.</li>
<li>לא קיימות קונטרא-אינדיקציות מוחלטות להנשמה פולשנית, ובאופן כללי אם יש התלבטות מוטב להנשים מוקדם ולגמול בהמשך מאשר להתעכב ולהזדקק להנשמה בתנאי חירום
. עם זאת, יש לזכור כי הנשמה היא פעולה הכרוכה לעתים גם בסיבוכים ותופעות לוואי.</li>
<li>עלינו לזכור כי לחולה יש זכות לבקש להימנע מהנשמה פולשנית להארכת חייו.</li>
{{NoteBoxEnd}}